При пересадке кожи и большинства других тканей или органов реципиенту, не совместимому с донором по МНС, система иммунитета осуществляет быструю и полную деструкцию трансплантата. Период времени, необходимый для

завершения отторжения, бывает различным в зависимости от конкретной ткани или органа. В целом можно сказать, что при несовместимости по МНС оттор-жение наступает, как только физиологические возможности организма позволят реализовать иммунные взаимодействия, необходимые для сенсибилизации и отторжения (например, от 7 до 11 дней для трансплантатов кожи у некоторых видов млекопитающих). В этом аспекте термины «слабый» (minor) и «главный» (major) локусы гистосовместимости имеют относительный смысл. Животные, идентичные по аллелям МНС, но различающиеся по большому числу слабых локусов гистосовместимости, также будут энергично отторгать трансплантат, и поскольку скорость, с которой может протекать весь процесс отторжения, лимитирована физиологическими возможностями, в некоторых случаях различия по множеству слабых локусов могут вызвать почти столь же быстрое отторжение, как и различия по главному локусу. Однако, как правило, различия по отдельным слабым локусам влекут за собой гораздо более вялый процесс отторжения. К тому же несовместимость по слабым локусам часто можно преодолеть с помощью минимальных иммунодепрессивных воздействий, тогда как подавление процесса отторжения, обусловленного несовместимостью по главному локусу, требует гораздо более агрессивной иммунодепрессивной терапии.

В клинических условиях подбор идентичной по МНС пары донор — реци-пиент приводит к замечательным результатам. Реципиенты почки от идентичного по HLA сибса, как правило, нуждаются в минимальной иммунодепрессивной терапии, сравнительно коротком стационарном лечении и быстро возвращаются к нормальной жизни. В самом деле, описаны случаи, когда реципиенты почки от совместимого по HLA сибса безболезненно для себя прекращали иммунодепрес-сивную терапию, хотя до сих пор снятие иммунодепрессии в таких случаях не рекомендуется. Гораздо более тяжелое клиническое течение наблюдается у больных, получивших трансплантат от несовместимых по НЬАсибсов, родителей или других доноров. Для подавления реакции отторжения требуются более высокие дозы иммунодепрессантов, у больных повышена частота случаев отторжения и периодов стационарного лечения, одновременно снижена вероятность пятилетней выживаемости трансплантата. Очевидно, HLA-идентичные сибсы различаются между собой по многим слабым локусам гистосовместимости, но эффект этих различий легко преодолеть.

Иммунологические и физиологические основы процесса отторжения —сло-жный и не до конца исследованный вопрос. В принципе не существует очевидных физиологических барьеров для аллотрансплантации (и во многих случаях для ксенотрансплантации). В начальной стадии организм реципиента принимает аллотрансплантат и вовлекает его в процессы заживления раны так же, как и аутотрансплантат или изотрансплантат (соответственно трансплантат ткани, взятой у самого реципиента или у генетически идентичной особи). В течение нескольких последующих дней осуществляется сенсибилизирующее звено иммунной реакции. В зависимости от особенностей трансплантата процесс может происходить в нем самом (контакт циркулирующих иммунных клеток с чужерод-ной тканью, как в случае аллотрансплантата почки или сердца) или в дренирую-щих трансплантат лимфоузлах (в результате захвата антигенов или клеток, поступающих из трансплантата). В обоих случаях возможен также процесс инфильтрации трансплантата клетками хозяина с последующим возвращением таких клеток в лимфоидные органы. После этого первичного контакта с антиге-геном происходит пролиферация и, вероятно, также дифференцировка сен-сибилизированных клеток. В результате возникает большое количество лимфо-идных клеток, способных специфически узнавать чужие антигены гистосовместимости и реагировать против них. К тому же в ходе этого процесса пролиферации формируются клетки памяти, способные в будущем узнавать соответствующие антигены и благодаря этому индуцировать ускоренную реакцию отторжения при повторной трансплантации от того же донора или донора с аналогичными анти-генами гистосовместимости (вторичное отторжение трансплантата).

Другое звено реакции отторжения, эффекторное звено, также изучено неполно. Гистологическими методами можно наблюдать проникновение в транс-плантат иммунных клеток, являющихся, по-видимому, частью популяции иммуноцитов, генерированных на стадии сенсибилизации. В случае транс-плантатов кожи на границе между ложем трансплантата и тканью донора образуются массивный инфильтрат, содержащий лимфоидный компонент, а также фагоцитирующие клетки, реагирующие на происходящую в это время деструкцию ткани. Сосудистые связи прерываются, и трансплантат некро-тизируется и слущивается. В процессе отторжения эффекторные лимфоидные клетки выделяют многочисленные растворимые факторы; эти факторы и медиаторы также играют роль в отторжении, усиливая воспалительную реакцию. В случае трансплантатов органов эффекторные клетки вначале появляются вокруг капилляров, через которые, по-видимому, они мигрируют, создавая периваскулярные инфильтраты. Принято считать, что при этом выделяются медиаторы, повышающие проницаемость сосудов и привлекающие различные другие клетки воспаления из организма реципиента. Как и в предыдущем случае, конечным результатом этих процессов являются сосудистый стаз и некроз трансплантированного органа.